Ziekte of ongeval

---

Ziekteverzekering voor zelfstandigen

Heb je een zelfstandig hoofdberoep en betaal je elk kwartaal sociale bijdragen, dan heb je recht op de ziekte- en invaliditeitsverzekering. Hiermee is heel je gezin verzekerd tegen de risico’s van ziekte en invaliditeit. De uitbetaling van de doktersbriefjes verloopt via je ziekenfonds.

Als zelfstandige in bijberoep bouw je je ziekte- en invaliditeitsverzekering op vanuit je werknemersstatuut.

Wat omvat het recht op ziekteverzekering als zelfstandige?

De ziekteverzekering voor zelfstandigen bestaat uit twee onderdelen: terugbetaling medische kosten en uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid.

Twee belangrijke instanties spelen een rol bij je ziekteverzekering als zelfstandige:

• het sociaal verzekeringsfonds int je sociale bijdragen waardoor je rechten opent in de ziekteverzekering
• het ziekenfonds is bevoegd voor de terugbetaling van je medische kosten en de uitkeringen bij arbeidsongeschiktheid.

Als je je zelfstandige activiteit combineert met een loon- of weddetrekkende activiteit (zelfstandige in bijberoep), dan moet je voor beide activiteiten bij hetzelfde ziekenfonds aangesloten zijn.

De sociale bijdrage die je als zelfstandige (in hoofdberoep of als meewerkende echtgenoot) betaalt, zorgt ervoor dat je kan rekenen op een terugbetaling van bepaalde medische kosten.

Wat zijn de voorwaarden om medische kosten terugbetaald te krijgen?

Om als zelfstandige aanspraak te maken op de terugbetaling van je medische kosten, moet je aangesloten zijn bij een sociaal verzekeringsfonds en een ziekenfonds. Je ziekenfonds zal nagaan of je in orde bent met je sociale bijdragen van twee jaar geleden. Wie in 2023 gezondheidszorgen wenst te genieten, moet zijn voorlopige sociale bijdragen van 2021 volledig en stipt hebben betaald om op een terugbetaling te kunnen rekenen.

Ben je een startende zelfstandige na een job als werknemer, dan ben je voorlopig in orde, tenzij zou blijken dat je toch geen sociale bijdragen hebt betaald. Start je meteen na je studies als zelfstandige, dan heb je onmiddellijk recht op tussenkomst voor je medische kosten. Maar ook hier moet je dan wel je sociale bijdragen stipt betalen.

Opgelet: bij een eerste inschrijving ben je verplicht om het eerste kwartaal bij de sociale kas te betalen vooraleer de inschrijving bij het ziekenfonds kan gebeuren.

Welke medische kosten worden terugbetaald?

Alle medische kosten die verband houden met een ziekte of ongeval:

• raadpleging bij huisarts, tandarts of specialist
• behandeling bij een kinesitherapie
• geneesmiddelen op voorschrift van een arts
• opname in het ziekenhuis
• verzorging door verpleegkundigen, in het ziekenhuis of via thuisverpleging
• ziekenhuiskosten bij een bevalling.

Wat is de maximumfactuur?

Je ziekenfonds betaalt een stuk van de medische kosten terug, maar daarnaast moet je steeds zelf nog een stukje betalen, dit noemt het ‘remgeld’. De maximumfactuur is een maatregel die erop gericht is de financiële toegankelijkheid van de geneeskundige verzorging te vergroten en beperkt de jaarlijkse medische kosten voor bepaalde gezinnen tot een plafondbedrag. Zodra de uitgaven van geneeskundige verzorging dit plafondbedrag overschrijden, krijgt dit gezin voor de daaropvolgende verstrekkingen het remgeld volledig terugbetaald.

De plafondbedragen voor de maximumfactuur zijn gekoppeld aan het netto belastbaar inkomen van je gezin en worden jaarlijks geïndexeerd. In sommige gevallen zijn er lagere plafonds van toepassing.

Waarom een hospitalisatieverzekering nemen?

Met of zonder maximumfactuur kan het bedrag dat je zelf voor een ziekenhuisopname moet betalen soms nog sterk oplopen. Daarom is een hospitalisatieverzekering een interessante aanvulling op je ziekteverzekering. Het is zeker interessant wanneer je denkt aan gezinsuitbreiding. Je krijgt zo bepaalde hospitalisatiekosten terug. Om de correcte dekking te weten, kijk zeker de verzekeringspolis na of neem contact op met je ziekenfonds.

Houd er wel rekening mee dat bij veel van deze verzekeringen je dekking pas begint na een wachtperiode van minstens drie maanden. Met andere woorden: je moet eerst enkele maanden premie betalen en pas dan kan je in aanmerking komen voor de terugbetaling van bepaalde kosten bij een ziekenhuisopname.

Wie heeft recht op arbeidsongeschiktheidsuitkering?

Als je ziek bent of je hebt een ongeval gehad waardoor je jouw zelfstandige activiteit niet kan uitoefenen, ben je arbeidsongeschikt. Als zelfstandige heb je mogelijk ook recht op een uitkering.

• Vanaf de eerste dag van je arbeidsongeschiktheid kan je als zelfstandige (in hoofdberoep of meewerkende partner) aanspraak maken op een ziekte-uitkering op voorwaarde dat je ziekteperiode langer dan 7 dagen duurt. Ziekteperiodes van minder dan 8 dagen worden niet vergoed.
• Andere voorwaarden zijn dat je sociale bijdragen betaald zijn en je ziekenfonds je als arbeidsongeschikt erkent. Je moet ook je activiteit (tijdelijk) stop hebben gezet.

Wat is het verschil tussen arbeidsongeschiktheid en invaliditeit?

De eerste 12 maanden arbeidsongeschiktheid wordt de periode van primaire ongeschiktheid genoemd. In het eerste jaar moet je volledig arbeidsongeschikt zijn waardoor je je zelfstandige activiteit niet kan verder zetten. Het volstaat dat je je persoonlijke beroepsactiviteit stopzet. Je bedrijf mag blijven bestaan en door een tussenpersoon in jouw naam worden geëxploiteerd. In dat geval kan je echter geen aanspraak maken op de gelijkstelling wegens ziekte (Wat is gelijkstelling wegens ziekte?).

Blijf je langer dan een jaar arbeidsongeschikt, dan gaat na 1 jaar de periode van invaliditeit in.

Wat is een inhaalpremie?

Zelfstandigen die langer dan 12 maanden arbeidsongeschikt zijn krijgen een inhaalpremie (vakantiegeld voor invaliden). De inhaalpremie is een premie die het ziekenfonds één keer per jaar, in mei, bovenop de uitkering betaalt.

Hier zijn wel strikte voorwaarden aan verbonden:

• je was op 31 december van het voorbije jaar minstens één jaar arbeidsongeschikt
• en je bent nog steeds arbeidsongeschiktheid in mei van het lopende jaar.

Je hoeft hiervoor zelf niets te doen: als je er recht op hebt, betaalt je ziekenfonds je de premie uit.

Hoe geef je je arbeidsongeschiktheid aan?

Meld je arbeidsongeschiktheid binnen 7 dagen aan je ziekenfonds, via een verklaring van arbeidsongeschiktheid, ingevuld door de behandelende arts. Als je in een erkende verpleeginstelling wordt opgenomen, wordt de aangiftetermijn geschorst. De aangiftetermijn kan in geen geval verstrijken vóór de tweede dag die volgt op die waarin de opneming beëindigd is.

Word je na een periode van arbeidsongeschiktheid weer ziek, dan moet je aangifte binnen de twee dagen na aanvang van het hervallen gebeuren.

Bij laattijdige aangifte houdt het ziekenfonds 10 % van de vervallen uitkeringen in. De sanctie wegens laattijdige aangifte kan door het ziekenfonds worden opgeheven als je door overmacht geen aangifte kon doen of als je gezin zich in een moeilijke financiële en sociale situatie bevindt. De sanctie kan niet voor een tweede maal opgeheven worden tijdens de periode van drie jaar die volgt op het einde van de arbeidsongeschiktheid waarvoor een eerste opheffing van de sanctie werd verleend.

De adviserende arts van het ziekenfonds stuurt je na ontvangst van het aangifteformulier een aantal documenten op. Het gaat om een inlichtingsblad (om te bepalen of er geen andere uitkeringen zijn), een vragenlijst over je beroepsactiviteiten (vooral om te bepalen of de activiteit stopgezet werd) en een formulier om te bepalen of je gezinshoofd dan wel alleenstaande bent. Deze formulieren moet je invullen en onmiddellijk terugsturen naar de adviserende arts van het ziekenfonds.

Als alle formaliteiten achter de rug zijn (eventueel na een medische controle) heb je recht op uitkeringen.

Wil je je zelfstandige activiteit hervatten na arbeidsongeschiktheid?

Als je jouw beroepsactiviteit wilt hervatten op de eerste werkdag na de einddatum van je arbeidsongeschiktheid, moet je niets doen: het ziekenfonds zal al je uitkeringen automatisch stopzetten.

Hervat je het werk voor de einddatum van je arbeidsongeschiktheid of na een periode van invaliditeit, dan moet je jouw ziekenfonds tijdig een bewijs van arbeidshervatting bezorgen. Je kan dit document op de website van je ziekenfonds downloaden.

Verwittig je sociaal verzekeringsfonds bij langdurige arbeidsongeschiktheid.

Je kan immers voor één of meerdere kwartalen vrijstelling krijgen van je sociale bijdragen, met behoud van je pensioenrechten. ( Lees meer over: Wat is gelijkstelling wegens ziekte?).

Heb je een verzekering Gewaarborgd Inkomen?

Doe ook daar aangifte als je arbeidsongeschiktheid binnen de voorwaarden valt. Je verzekeraar betaalt je vervangingsinkomen uit, waarmee jij het inkomensverlies opvangt dat ontstaat door je arbeidsongeschiktheid.

Waarom een polis gewaarborgd inkomen nemen?

De uitkeringen bij arbeidsongeschiktheid zijn niet groot. Je kan daarom een bijkomende verzekering afsluiten, bijvoorbeeld een polis gewaarborgd inkomen.

Voor meer info: neem contact op met je sociaal verzekeringsfonds

Hoeveel bedraagt de arbeidsongeschiktheidsuitkering?

Het bedrag van je uitkering bij arbeidsongeschiktheid hangt van je gezinssamenstelling en je gezinsinkomen af. Ook voor een zaterdag krijg je een uitkering. Per week kan je dus aanspraak maken op zes uitkeringen.

Ben je minstens 8 opeenvolgende dagen ziek of arbeidsongeschikt? Dan krijg je een vast dagbedrag, dat je kan vinden in de tabel hieronder. De uitkering start vanaf de dag waarop je “getuigschrift van arbeidsongeschiktheid” door de arts is opgesteld en ondertekend. En dat steeds onder de voorwaarde dat je de aangifte tijdig hebt bezorgd.

	<8 DAGEN AFWEZIG	> 8 DAGEN T.E.M. MAAND 12	VANAF MAAND 13 ZONDER STOPZETTING VAN JE ACTIVITEIT	VANAF MAAND 13 MET STOPZETTING VAN JE ACITIVITEIT
Personen ten laste	0 euro	76,42 euro	76,42 euro	76,42 euro
Alleenstaand	0 euro	60,56 euro	60,56 euro	60,56 euro
Samenwonend	0 euro	46,45 euro	46,45 euro	51,93 euro

Arbeidsongeschiktheidsuitkeringen voor de gepensioneerde die na de wettelijke pensioenleeftijd actief blijft als zelfstandige?

Word je arbeidsongeschikt na je pensionering, dan kan je maximum zes maanden lang een uitkering ontvangen. Belangrijke voorwaarde: je dient minstens de minimum sociale bijdrage voor zelfstandigen in hoofdberoep te betalen.

Wat met de wachttijd voor startende zelfstandigen?

Om recht te hebben op uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid bestaat er voor startende zelfstandigen een wachttijd van 6 maanden (2 kwartalen). De wachttijd gaat in vanaf de eerste dag van het eerste kwartaal waar je bijdragen aan het sociaal verzekeringsfonds betaalt. Hierop zijn enkele uitzonderingen, raadpleeg hiervoor je ziekenfonds.

Ziekteverzekering als zelfstandige in bijberoep?

Een zelfstandige activiteit in bijberoep opent geen rechten op uitkeringen. Er wordt door jouw ziekenfonds wel bekeken of het recht op een uitkering in het loontrekkend statuut kan worden geopend. De voorwaarde is dan wel dat de activiteit in bijberoep (tijdelijk) wordt stopgezet.

Moet je sociale bijdragen blijven betalen als je arbeidsongeschikt bent?

Je ziekenfonds zal nakijken of je bijdragen van het tweede en derde kwartaal voorafgaand aan de start van je arbeidsongeschiktheid betaald zijn. Wanneer de periode van arbeidsongeschiktheid begint in de tweede of derde maand van het kwartaal, moet je ook de bijdragen van dat kwartaal betaald hebben.

Voorbeeld: Je hebt een ongeval op 5 maart. Om aanspraak te maken op een ziekte-uitkering, moet je in orde zijn met je sociale bijdragen van het tweede en derde kwartaal van het voorgaande jaar . Omdat je ongeval in de derde maand van het lopende kwartaal gebeurde, zal je ziekenfonds ook controleren of je sociale bijdrage van het eerste kwartaal van het jaar van je ongeval zijn betaald.

In principe moet je ook als je arbeidsongeschikt bent je sociale bijdragen blijven doorbetalen, behalve wanneer je onder de regeling valt van gelijkstelling wegens ziekte.

Wat is gelijkstelling wegens ziekte?

Als je ziek bent, kan je vragen om geen sociale bijdragen meer te moeten betalen (gelijkstelling wegens ziekte). Je hebt dan nog altijd recht op een pensioen, gezinsbijslag, en ziekte- en invaliditeitsverzekering.

Voorwaarde:

• je arbeidsongeschiktheid is erkend door je ziekenfonds;
• bij aanvang van je gelijkstelling ben je al minstens een kwartaal zelfstandige en je bent in regel met je bijdragebetaling van het kwartaal voorafgaand aan je gelijkstelling;
• je hebt je zelfstandige activiteit stopgezet (je bezorgt hiervoor aan je sociaal verzekeringsfonds het document stopzetting zelfstandige activiteit met de vermelding van de startdatum van je ziekte – datum van tijdelijke stopzetting)
• voorwaarde is dat u een bepaalde periode echt niets meer doet voor uw zaak én ook geen inkomsten ontvangt.

Let op! Bent u zaakvoerder in een vennootschap dan kunt u eventueel tijdelijk uw mandaat onbezoldigd maken.

Als je arbeidsongeschiktheid begint in de eerste maand van het kwartaal, heb je onmiddellijk recht op de gelijkstelling. Als de arbeidsongeschiktheid begint in de tweede maand heb je recht vanaf het begin van het volgende kwartaal.

Hoe lang moet de periode arbeidsongeschiktheid zijn om recht te hebben op de gelijkstelling?

Minstens 1 kwartaal, maar het is niet noodzakelijk om een volledig kwartaal ziek te zijn om gelijkstelling te bekomen. Om gelijkstelling van een kwartaal te bekomen is het noodzakelijk dat de ziekte of revalidatie start in de eerste maand van het kwartaal en de zelfstandige activiteit pas hernomen wordt in de laatste maand van het kwartaal.

Concreet voorbeeld: als een operatie moet ingepland worden die waarschijnlijk een arbeidsongeschiktheid van 6 weken tot gevolg zal hebben, dan is het verstandig die bv. in te plannen eind april (1ste maand van een kwartaal) en op die manier kan de activiteit terug hervat worden in de loop van juni (laatste maand van het kwartaal). Op deze manier is de voorwaarde vervuld en is er recht op de gelijkstelling.

Als je je zelfstandige activiteit hervat, vervalt de gelijkstelling wegens ziekte vanaf de eerste dag van het kwartaal waarin je opnieuw actief wordt. Voor dat kwartaal ben je opnieuw een bijdrage verschuldigd. Als je je activiteit hervat in de laatste maand van het kwartaal, blijft de gelijkstelling wegens ziekte behouden tot op het einde van het kwartaal. Je moet dan pas vanaf het kwartaal volgend op de hervatting van je activiteit opnieuw sociale bijdragen betalen.

Kan je een zelfstandige activiteit uitoefenen en je uitkering arbeidsongeschiktheid behouden?

In bepaalde gevallen mag je je activiteit hervatten terwijl je een uitkering ontvangt. Je dient wel eerst toestemming te vragen aan de adviserend arts van je ziekenfonds. De activiteit mag pas worden opgestart na schriftelijke bevestiging van de adviserend arts.

De adviserend arts kan maximum 18 maanden werkhervatting toestaan. Na deze periode kan de adviserend arts ook een gedeeltelijke beroepsactiviteit toestaan. Tijdens een periode van progressief werken, blijf je onder toezicht van de adviserend arts.

Wanneer je werkt tijdens je arbeidsongeschiktheid, betaal je altijd sociale bijdragen. Je kan namelijk geen gelijkstelling wegens ziekte meer genieten.

Wij adviseren om altijd contact op te nemen met je ziekenfonds wanneer je overweegt om je activiteit te hervatten met behoud van je uitkering arbeidsongeschiktheid. Zo vermijd je dat je je uitkering dreigt te verliezen.

Nuttige links

• RSVZ – ziekte en invaliditeit
• Verzekering arbeidsongeschiktheid

Nuttige documenten

• Stopzetting zelfstandige activiteit
• Aanvraagformulier gelijkstelling wegens ziekte