Demande droit passerelle en cas de calamité naturelle

Données d’identification

Nom*

Prénom*

Numéro de registre national*

Numéro de téléphone*

Adresse mail*

Numéro de compte (IBAN)*

Situation familiale

Avez-vous au moins une personne à charge auprès de votre mutualité (conjoint, cohabitant, parent, grand-parent, enfant, …) ?*

Oui
Non

Veuillez remplir l'attestation charge de famille. Vous devez faire remplir l’attestation par votre mutuelle. Cette attestation est nécessaire pour obtenir la prestation majorée du droit passerelle. Vous pouvez télécharger l’attestation en haut de cette page.*

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Situation socio-professionnelle

Exercez-vous une activité professionnelle depuis la cessation ou l’interruption de votre activité d’indépendant?*

Oui
Non

Depuis*

Êtes-vous mandataire/associé actif d’une autre société que celle qui est concernée par l’interruption forcée/la cessation?*

Oui
Non

Depuis*

Nom de la société*

Numéro d’entreprise*

Avez-vous exercé une activité salariée dans le passé?*

Oui
Non

Du*

Au*

Revenus de remplacement

Avez-vous perçu des allocations de chômage (sous n’importe quelle dénomination : allocations d’insertion, allocations d’attente, etc.)dans le passé?*

Oui
Non

Du*

Au*

Recevez-vous actuellement un revenu de remplacement? (chômage, incapacité de travail ou invalidité, pension,...)*

Oui
Non

Lequel?*

Allocations de chômage, sous n’importe quelle dénomination (allocations d’insertion,allocations d’attente, etc.).
Indemnités d’incapacité de travail ou d’invalidité
Pension
Autres

Précisez:*

Avez-vous demandé un revenu de remplacement (chômage, incapacité de travail ou invalidité, pension,...)?*

Oui
Non

Précisez lequel*

Allocations de chômage, sous n’importe quelle dénomination (allocations d’insertion,allocations d’attente, etc.).
Indemnités d’incapacité de travail ou d’invalidité
Pension
Autres

Précisez:*

Droit passerelle en cas d’interruption forcée

J’ai été forcé:*

d’interrompre mon activité indépendante suite à une calamité naturelle
de cesser mon activité indépendante suite à une calamité naturelle

Du*

Au*

Joignez tous les documents de l’organisme assureur, rapports d’expertise, articles de presse, photos et autres documents probants. Attention: si vous êtes conjoint aidant ou aidant, les documents joints doivent démontrer que l’indépendant aidé est également victime de cette situation et a dû interrompre ou cesser son activité indépendante.*

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Je demande le droit passerelle classique en cas d’interruption forcée suite à une calamité naturelle*

Je déclare avoir complété correctement ce formulaire et avoir lu les informations jointes. Je suis au courant du fait que ma demande ne peut pas être traitée sans les pièces justificatives demandées Je m’engage à signaler dans les quinze jours à ma caisse d’assurances sociales toute modification dans les renseignements mentionnés ci-dessus. Je suis au courant du fait que chaque déclaration fausse ou incomplète peut entraîner la récupération des prestations indûment versées et des poursuites judiciaires.

Lu et approuvé

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